large image
PIKMI CLEdS: Form Pendaftaran PMDK

K-01 DATA PESERTA

Nama Peserta
Alamat
No Telepon
Kota Kode Pos
Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Warga Negara Golongan Darah
*Pilih Satu

       

K-02 DATA SEKOLAH

 

Nama Sekolah(SMA/SMK/MA)
Jurusan SLTA
Nilai Raport
Smester Nilai Matematika
Smester 1 Nilai Raport Nilai Matematika
Smester 2 Nilai Raport Nilai Matematika
 

K-03 DATA KELUARGA/WALI

Nama Ayah Nama Ibu
Alamat
Kota Telp
PENDIDIKAN
Ayah Ibu
JUMLAH SAUDARA
Kakak :
Adik :

K-04 PILIHAN JURUSAN

Program
Pilihan 1
Pilihan 2
Kota Kampus
Waktu Kuliah

Dengan ini saya menyatakan bhawa seluruh data dan informasi yang saya tulis di formulir ini adalah benar dan lengkap.


   
Kampus Jember: Jl. Wijaya Kusuma 4 Telp: 0331-485136/ Belakang Wahya Wibawagraha Jember